شقاق یا فیشر مقعدی

فیشر چیست و درمان شقاق

فیشر یا شقاق مقعد به انگلیسی آنال فیشر (Anal Fissure ) می شود. فیشر یا شقاق ترک و یا زخمی است که در ناحیه ابتدای مقعد رخ می دهد که بسیار دردناک بوده و گاهاً با خون ریزی مختصر موقع اجابت مزاج همراه است.

از نظر فیزیولوژیک مشکلات کاهش خون رسانی در قسمت پشتی مقعد را مطرح کرده اند و بعضی از محققان افزایش فشار داخل کانال آنال (مقعدی) را از علل فیزیولوژیک آن می دانند. شایع ترین محل این زخم در قسمت خلفی است و از نظر بروز فیشر در بین زنان و مردان هر دو به یک اندازه شایع است به خصوص در افراد بالغ جوان شایع تر مشاهده می شود. ولیکن این بیماری از نوزادان تا افراد مسن را گرفتار می کند. شقاق در قسمت خلفی شایع تر از بخش قدامی می باشد زیرا خونرسانی این بخش ضعیف تر است.

فیشر که نیازمند جراحی استفیشر های اولیه یا  فیشر های حاد در ظاهر یک فيشر ( زخم و یا شکاف ) ساده هستند که در قسمت آندرم یعنی قسمت پوشش سلولی مقعد به وجود می آیند. در حالی که تعریف و شناخت فیشر ها مزمن بیش تر بر اساس ورم ها ( ادما ) و تصلب بافت هایی ( فیبروسیز ) است که بعد از گذشت بیش از ۸ الی ۱۲ هفته در بیمار مبتلا به فيشر مشخص و پدیدار می شوند.

در فرم حاد بيماري درمان هاي حمايتي به صورت رژيم غذايي پر فيبر، استفاده از ملين ها و بي حس كننده هاي موضعي مي باشد كه در بيش از ۹۵% موارد موثر است. در صورت تداوم علايم باليني و وجود علايم آنوسكوپيك از قبيل Hypertrophide papilla sentinel pile و فيبروز بستر زخم تحت عنوان فيشر مزمن تلقي مي شود كه با درمان جراحي (بريدن قسمتي از عضه داخلي مقعد) و شكست سيكل معيوب بيماري درمان مي شود.

با توجه به تهاجمي بودن اين روش و عوارض متعدد آن استفاده از روش هاي غير تهاجمي از قبيل اسفنگتروتومي شيميايي با عوامل شيميايي مانند پماد شقاق نيتروگليسيرين ۲/۰ %Glycery۱ (GTN) Trinitrate تزريق سم بوتولينيوم و پماد ديلتيازم بيشتر مورد توجه قرار گرفته است.

فیشر با عارضه فیستول

هدف اين مطالعه آينده نگر تجويز سم بوتولينيوم در بيماران داراي فيشر مزمن مقعدي و بررسي نتايج و عوارض باليني آن مي باشد. انتخاب بيماران براساس تشخيص باليني ابتلا به فيشر مزمن مقعدي و تمايل بيمار به استفاده از اين روش درماني پس از توضيحات لازم صورت گرفته است، تزريق سم بوتولينيوم از نوع تجاري Dysport در ۴۰ بيمار انجام شد و ۸ هفته پس از تزريق علايم بيماري و نتايج آن بررسي شد كه درد در ۷۰% بيماران از بين رفته و زخم در ۵/۷۷% بيماران كاملا ترميم يافت، بدون آنكه عارضه اي از تزريق سم بوتولينيوم چه به صورت سيستميك و چه به صورت موضعي بروز نمايد.

با توجه به نتايج بدست آمده از اين مطالعه و ساير مطالعات تزريق سم بوتولينيوم يك روش بي خطر و بدون عارضه جدي مي باشد و مي تواند به عنوان يك روش درماني به خصوص در افراد با ريسك بالاي عمل جراحي مثل IBD و زنان چندزا مورد استفاده قرار گيرد.
مبتلایان به “فیشر آنال” باید هر چه سریعتر به پزشک مراجعه کنند این مشکل به سادگی درمان می‌شود ولی در صورت تاخیر در درمان، تنگی مقعد بروز می‌کند.
فیشر آنال شایع‌ترین بیماری آنورکتال در همه گروه‌های سنی در بین زنان و مردان است اغلب افراد مبتلا به این بیماری دیر به پزشک مراجعه می‌کنند که موجب می شود علاوه بر فیشر مزمن به تنگی مقعد دچار شوند.

نمونه التهاب هايي که در بيماري فیشر مزمن ( کرونيک فيشر ) ظاهر مي شوند عبارتند از

يک توده محافظ (سنتينال ) ، يا علائم پوستي در اطراف ناحيه ديستال فيشر و يک زائده با ساختار بافت مقعدي که بيش از حد بزرگ شده (هيپرتروفيد ) و در ابتداي فيشر در کانال مقعدي شکل گرفته است.
باور بر اين است که يک عامل شايع در شکل گيري اين فيشر ها ( فيشر ) ضربه و آسيبي (تروما ) مي باشد که بر اثر عبور مدفوع سفت و خشک از کانال خروجي مقعد به وجود مي آيد.
در هر حال ، تحقيقات بين المللي در زمينه فيشر نشان از اين دارد که بيش تر بيماران گزارش دادند بر اثر ابتلا به اسهال علائم فيشر ( فيشر ) در آن ها بروز کرده است.
علائم باليني براي بيماري شقاق مقعدي ( آنال فيشر ) به وجود آمدن درد و ناراحتي خاص در ناحيه مقعد است که پس از خروج مدفوع آغاز مي گردد.
در فيشر هاي مقعدي حاد درد ممکن است خيلي کوتاه و کم باشد، اما، پس از گذشت چند ساعت و يا گذشت تمام روز مي تواند تبديل به فيشر مزمن مقعدي شود.
اغلب بيماران حالت درد فيشر را مانند درد ناشي از حرکت تيغ ريش تراشي و يا حرکت خورده شيشه در ناحيه مقعد توصيف مي کنند.
بيشتر بيماران مبتلا به فيشر مقعدي ( آنال فيشر ) از حرکت کردن مدفوع در ناحيه مقعد و دفع آن ترس دارند. و به همين دليل خون ريزي از مقعد اگر چه غير معمول نيست، در مورد فيشر معمولا در حد مقدار کمي خون قرمز روشن است که روي دستمال توالت ديده مي شود. فيشر  ممکن است به عنوان بيماري هموروئيد تشخيص داده شود و غالبا اين اشتباه توسط ارائه دهندگان مراقبت هاي اوليه صورت مي گيرد.

انواع  فیشر مقعد

زخم مقعد (فيشر ) دو نوع حاد و مزمن دارد . در نوع فيشر حاد، زخم سطحی است و با درمان دارویی بهبود حاصل می شود . افراد مبتلا به انواع فيشر مزمن سابقه چندین مرتبه درد های مشابه دارند و زخم آن ها عمقی است و با برجستگی در مجاور مقعد همراه است. درمان این گروه افراد مشکل تر است و به جراحی فيشر نیاز پیدا می کنند. البته جراحی  با لیزر شقاق پیشنهاد می شود.
فيشر طی ۱۲ هفته اولی که ایجاد می شود از نوع حاد محسوب می گردد. فيشر حاد سبب اسپاسم اسفنکتر داخلی مقعد می گردد که خود منجر به افزایش درد، گسترش پارگی و کاهش خونرسانی به آنودرم می شود. این چرخه درد، اسپاسم و ایسکمی سبب عدم بهبودی زخم شده و فيشر مزمن بوجود می آید. فیشر مقعد دو نوع است

فیشر حاد

بصورت زخم در ناحيه مقعد است كه به راحتي قابل تشخيص است

فیشر مزمن

حداقل دو ماه از شروع فیشر گذشته است. در معاينه زخم حالت فيبروز دارد. در انتهاي زخم فیشر پاپيلاي بزرگي ديده مي شود
بايد بررسي مقعد و ركتوم جهت تومور و بيماريهاي التهابي روده انجام شود.
گاهي ممكن است قاعده ي زخم فیشر عفوني شود و تشكيل ابسه دهد و يا تبديل به فيستول مقعد شود. اين نوع فيستول مقعد معمولا خط وسط بوده ، سطحي است و بيشتر از ٢-١ سانتيمتر از مقعد فاصله ندارد.

علت بیماری شقاق و فیشر مزمن

علت بیماری فيشر، ایجاد خراشیدگی در پوست مقعد به دنبال اسهال طولانی مدت یا یبوست است . این خراشیدگی باعث انقباض عضله داخلی مقعد می شود و این انقباض باعث ایجاد درد شدید می گردد. علت اصلی بیماری فيشر یبوست مزاج است. یعنی عبور مدفوع سفت و خشک، در مواقع اجابت مزاج و طولانی شدن فاصله اجابت مزاج ها است.
یبوست، بیماری کرون، زایمان، معاینه داخلی مقعد،جسم خارجی،نخوردن مایعات کافی؛نداشتن ورزش و پیاده روی؛ بارداری؛ بیماری های قابل انتقال از راه تماس جنسی؛ غذا های آماده و فست فود از علل بیماری فیشر هستند.

راه های تشخیص فیشر مقعد

فيشر های معمولی عموما در پایین یا بالای سوراخ مقعد بوده و اگر فيشر در جای دیگری دیده شود، باید به فکر علل غیر معمول مانند بیماری کرون بود.
برای رد سایر علل خون ریزی مقعدی، مقعد و راست روده با وسایل مخصوص (آندوسکوپ، سیگموییدوسکوپ) بررسی می‌شوند. با دیدن زخم در مقعد فيشر تشخیص داده می شود . برای رد علل دیگرخون ریزی می توان معاینه داخلی انجام داد.

اگر بیمار درد شدید مقعد دارد معاینه داخلی مقعد باید تا بهبودی به تعویق بیفتد. اگر شخص فيشر های متعدد دارد یا در محل غیر معمول مثلا چپ یا راست زخم دارد باید احتمال بیماری های دیگر بررسی شود از قبیل بیماری های التهابی روده ـ سیفلیس ـ نقض سیستم ایمنی ـ سل ـ ایدز ـ کانسر مفعد

درمان فیشر مقعد

بهترین و پیشگیرانه ترین روش جهت درمان فيشر رفع یبوست و پیشگیری از یبوست است که با رژیم و عادات غذایی مناسب قابل کنترل است. معمولا در سنین پایین با رفع یبوست و شل شدن مدفوع علایم فيشر از بین خواهد رفت.
زمانی که فيشر رخ داد در صورتی که از شروع علایم ۶-۳ هفته گذشته باشد به آن فيشر حاد می گوییم.
فيشر حاد در ۹۵٪ موارد به درمان دارویی جواب می دهد. اگر بیش از ۶ هفته از شروع علایم گذشته باشد فيشر مزمن اطلاق می شود و ۹۵٪ به درمان دارویی جواب نمی دهد. فيشر مرمن اکثرا حاشیه برجسته داشته فیبروتیک شده و زایده پوستی در انتهای آن دیده می شود.
اگر که فيشر مزمن در نواحی غیر از خط وسط دیده شود می تواند نشانه بیماری های دیگری همچون کرون – ایدز – سیفلیس – سل و یا لوسمی باشد.

اصول درمانی فیشر مقعد

درمان یبوست با رژیم پر فیبر و مایعات و گاهی ملین،کنترل درد،گرم کردن موضع بی حس کننده های موضعی همراه با کورتیکوستروییدها برای کنترل درد استفاده می شود. اسپاسم اسفنکتر داخلی معمولا با نیتروگلیسیرین و دیلتیازم ۲٪ کاهش می یابد.

از تزریق بوتاکس نیز در درمان فيشر استفاده می شود. اما این روش دردناک است و درمان قطعی فيشر نمی باشد.
نشستن در لگن آب گرم به مدت ۵-۳ دقیقه و ۳ بار در روز به کاهش اسپاسم اسفنکتر و درد کمک می کند.

 جراحی اسفنکتروتومی عرضی داخلی شقاق

جراحی اسفنکتروتومی داخلی برای درمان فيشر مقعدی توسط ایزنهامر در اوائل سال ۱۹۵۰ معرفی شد.

مدیریت پزشکی

شل کننده های اسفنکتر

اسفنکتروتومی شیمیایی

هدف از انجام این کار کاهش میانگین حداکثر فشار مقعد در حال استراحت است بدون آسیب رسیدن دائمی به ماهیچه های دریچه مقعدی ( اسفنکترها ) تزریق توکسین بوتولینیوم روش درمانی مناسبی در مقایسه با جراحی اسفنکتروتومی در درمان فیشر آنال مزمن نمی‌باشد.

مقدمات لازم برای این کار شامل :

  • استفاده از فرمولاسیون های مختلف نیترات
  • از جمله پماد نیتروگلسیرین ( ان تی جی)
  • گریسریل تری نیترات (جی تی ان)
  • و ایزوزوربید دی نیترات ( آی اس دی ان)
  • مهار کننده های خوراکی و موضعی کلسیوم
  • من جمله نیفدیپین و دیلتیازم ( دی تی زد) و سم بوتولینوم (بی تی)
  • سم بوتولینوم یک سم تولید شده بوسیله باکتری کلستریدیوم بوتولینوم می باشد.
  • سم بوتولینوم میتواند به سادگی تزریق شود در بیماران سرپایی و به خوبی قابل تحمل است.
  • سم بوتولینوم که به صورت تجاری در دسترس قرار دارد بر اساس بررسی نتایج و کارآیی تعدادی آزمایش بلند مدت برای درمان فيشر های مقعدی تقاضا و تولید شده است .

علائم فیشر در کودکان

فیشر مقعد در بچه ها

بیماری‌های مقعد در بچه ها به دو گروه اکتسابی و مادرزادی تقسیم می‌شوند که در بیماری‌های مادرزادی مقعد بسته می ‌شود اما با اینکه یک مورد در هر سه هزار نوزاد دیده می‌شود، این بیماری جزء شایع‌ترین بیماری‌های مقعد نوزادان محسوب می‌شود.
فيشر در بچه ها با دارو درمان پذیر است در بیماری‌های اکتسابی نیز فيشر یا زخم مقعد از دیگر اختلالات شایع اکتسابی است.
نکته مهم در بیماری فيشر ، زخم موجود در قسمت خلفی انتهای روده (رکتوم) است که علامت شایع آن در هنگام اجابت مزاج و خونریزی است. که این علامت ممکن است با نشانه‌های دیگر بیماری‌ها اشتباه شوند که روشن بودن خون و اختلاط آن با مدفوع نشانه مهم از این بیماری است.

درمان جراحی فیشر در بچه ها

درمان جراحی شامل برداشتن زخم فیشر، دیلاتاسیون (متسع کردن ناحیه) در زیر بیهوشی و اسفنکتروتومی داخلی (بریدن اسفنکتر داخلی) است. اسفنکتروتومی داخلی به نظر می رسد که موثرترین روش درمان جراحی باشد.

برداشتن زخم فیشر همراه با تجویز ملین، ۸۰ درصد شانس بهبودی دارد. دیلاتاسیون یا اتساع آنال به دلیل عدم امکان ارزیابی میزان آسیب اسفنکتر توصیه نمی شود. در هر صورت درمان فیشر مزمن در صورت مقاوم بودن به روش های درمانی و تزریق سم بوتولینیوم، جراحی است. عمل جراحی توصیه شده در این بیماران اسفنکتروتومی داخلی و کناری آنال همراه با بیوپسی برای رد یا تایید بیماری کرون است.

عمل جراحی فیشر

عمل ترجیحی، قطع نسبی اسفنکتر داخلی می باشد که در نتیجه آن فشار استراحت اسفنکتر کاهش یافته و زخم ترمیم می شود. در ۸٪ موارد بعد از این عمل بی اختیاری در دفع گاز یا مدفوع پیش می آید که این درصد در افرادی که به روش های دیگر مثلا دارو درمان می شوند مشابه است.

لیزر فیشر مقعد _کاربرد لیزر در درمان فیشر

در فيشر حاد می توان از لیزر های کم توان برای درمان استفاده کرد. لیزر هفته ای ۳-۲ جلسه و کلا تا ۱۲ جلسه می تواند ادامه یابد. در این روش لیزر به ترمیم زخم و کاهش درد کمک می کند.
در فيشر مزمن که به درمان های محافظه کارانه جواب نداده است می توان از لیزر های پر توان استفاده کرد. با این نوع لیزر زخم فيشر و زایده پوستی آن برداشته شده و عمل اسفنکتروتومی انجام می شود.

چرا زخم شقاق یا فیشر به راحتی ترمیم نمی شود ؟

کانال مقعد همیشه مملو از میکروب های مختلف بوده و مستعد عفونت است که همین میکروب ها باعث می شود زخم فیشر به راحتی ترمیم نشود همچنین  عبور مدفوع سخت در طی عمل دفع از ترمیم زخم جلوگیری می کند .

 

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *