درمان و عمل جراحی شقاق

عمل جراحی شقاق شامل برداشتن تگ پوستی شقاق و در اکثر مواقع قطع اسفنکتر یا عضله مقعدی درگیر می باشد. بیمارانی که با علامت تنگی مقعدی مراجعه می کنند اکثرا نیاز به اسفنکتروتومی یا قطع عضله دچار اسپاسم و درگیری دارند. در مواردی که شقاق به درمان دارویی جواب ندهد یا بعد از درمان مجددا عود کند توصیه به عمل جراحی بخصوص جراحی شقاق با لیزر می شود.

عمل ترجیحی، قطع نسبی اسفنکتر داخلی می باشد که در نتیجه آن فشار استراحت اسفنکتر کاهش یافته و زخم ترمیم می شود. در 8 درصد موارد بعد از این عمل بی اختیاری در دفع گاز یا مدفوع پیش می آید که این درصد در افرادی که به روش های دیگر مثلا دارو درمان می شوند مشابه است. در نظر داشته باشید که ابزار این جراحی در روش های مختلف متفاوت است و استفاده از لیزر پرتوان جراحی درصد عود و عارضه را به طور چشمگیری پایین می آورد.

کاربرد لیزر در درمان و جراحی شقاق

در شقاق حاد می توان از لیزر های کم توان برای درمان استفاده کرد و نیازی به برش جراحی شقاق نمی باشد. لیزر هفته ای ۳-۲ جلسه و کلا تا ۱۲ جلسه می تواند ادامه یابد. در این روش لیزر به ترمیم زخم و کاهش درد کمک می کند. در شقاق مزمن که به درمان های دارویی و محافظه کارانه جواب نداده است می توان از لیزر های پر توان جراحی استفاده کرد. با این نوع لیزر زخم شقاق و زایده پوستی آن برداشته شده و عمل جراحی شقاق به روش اسفنکتروتومی انجام می شود.

چرا جراحی شقاق با لیزر بهتر از جراحی با کوتر می باشد

در جراحی شقاق با لیزر ما نکروز یا مرگ بافت را مشاهده نمی کنیم این در حالی است که کوتر این عارضه را ایجاد می نماید. نکته مهم جراحی شقاق با لیزر این است که تماس مستقیم با نسج شقاق ندارد و مثل کوتر عروق را نمی سوزاند. به همین دلیل به اسفنکتر حلقوی مقعد آسیبی وارد نمی شود. بنابراین بیمار در جراحی با لیزر با خطر بی اختیاری بعد از جراحی شقاق مواجه نمی شود. با توجه به این مزایای جراحی شقاق با لیزر نسبت به کوتر می توان گفت که دوره نقاهت جراحی با لیزر نیز بسیار کوتاه تر از جراحی با کوتر است. در نظر داشته باشید که کوتر برقی است و لیزر با نور کار می کند.

چرا لیزر شقاق از عمل جراحی شقاق باز بهتر است؟

لیزر شقاق از عمل جراحی شقاق باز بهتر است زیرا لیزر در هنگام برش و برداشتن تگ پوستی شقاق، انتهای عصب بریده شده را ترمیم می کند. در نتیجه بیمار بعد از  عمل جراحی شقاق درد ندارد یا درد بسیار کمی دارد. لیزر شقاق عروق کوچک بریده شده در هنگام عمل شقاق را ترمیم می کند و در نتیجه خون ریزی هنگام عمل کاهش می یابد.
عمل جراحی شقاق با لیزر پرتوان بطور سرپایی و بدون بیهوشی قابل انجام است. برخلاف جراحی باز شقاق که بیمار نیاز به استراحت مطلق یک هفته الی دو ماهه دارد در جراحی با لیزر بیمار فقط شب اول در منزل استراحت می کند. به همین دلیل بیمار می تواند سریعتر به محل کار خود بازگردد.

اگر عمل جراحی شقاق با لیزر پرتوان انجام شود بیماری های دیگر مثل هموروئید و آبسه مقعدی را نیز می توانید همزمان در همان جلسه درمان نمایید.

لیزر پرتوان جراحی شقاق محیط عمل را استریل می کند و باعث کاهش عفونت محل عمل می شود. قابل ذکر است به همین علت انتقال بیماری های ویروسی از جمله هپاتیت و ایدز به صفر می رسد.
لیزر عمل جراحی شقاق هنگام عمل به بافت اطراف صدمه نمی زند و مانند کوتر باعث نکروز نمی شود به همین علت درد بعد از عمل کاهش می یابد و به اسفنکتر مقعد آسیبی وارد نمی شود. این مزیت لیزر باعث کاهش عارضه بی اختیاری مقعد می شود.

بعد از عمل جراحی شقاق چه کنیم؟

بعد از عمل جراحی شقاق علت بروز این بیماری را رفع کنید. علت عمده بروز بیماری شقاق، ایجاد خراشیدگی در پوست مقعد به دنبال اسهال طولانی مدت یا یبوست است. این خراشیدگی باعث انقباض عضله داخلی مقعد می شود و این انقباض باعث ایجاد درد شدید می گردد. علت اصلی بیماری شقاق یبوست مزاج است. یعنی عبور مدفوع سفت و خشک، در مواقع اجابت مزاج و طولانی شدن فاصله اجابت مزاج ها است. بنابراین توجه کنید که بعد از جراحی شقاق علت بیماری را رفع کنید و آن را به درستی رفع کنید که دچار عود نشوید.
یبوست، بیماری کرون، زایمان، معاینه داخلی مقعد، جسم خارجی، نخوردن مایعات کافی، نداشتن ورزش و پیاده روی، بارداری، بیماری های قابل انتقال از راه تماس جنسی، غذاهای آماده و فست فود از علل بیماری شقاق یا فیشر می باشند.

بعد از عمل جراحی شقاق بهداشت ناحیه را بیش از پیش رعایت کنید. به ناحیه عمل شقاق فشار نیاورید و تغذیه سالم و مقوی داشته باشید. به این ترتیب زخم جراحی شما سریعتر بهبود می یابد. استفاده از لگن آب گرم نیز به تسکین التهاب و افزایش بهداشت ناحیه جراحی شده کمک شایانی می نماید.

اگر جراح شما مسکن و دارویی برای شما تجویز کرده است آنها طبق برنامه تجویز شده مصرف کنید حتی اگر درد ندارید. زیرا اغلب مسکن ها علاوه بر ضد درد بودن خاصیت ضد التهابی نیز دارند. به همین دلیل التهاب بعد از عمل را کاهش می دهند. دقت کنید که شربت ملین و رژیم پرفیبر داشته باشید که مدفوع نرم و منظمی داشته باشید. دفع مدفوع نرم و روزانه به کاهش عوارض بعد از جراحی شقاق کمک می کند.

شما ممکن است درد خفیفی تا یک هفته بعد از جراحی شقاق تجربه کنید. اگر درد داشته باشید ممکن است از عبور مدفوع جلوگیری کنید که منجر به یبوست شدید تر می شود. نرم نگه داشتن مدفوع به حرکت راحت تر مدفوع در دستگاه گوارش کمک می کند. همچنین برخی از مسکن ها نیز ممکن است یبوست را تشدید کنند. دکتر شما نیز ممکن است مسهل و یا نرم کننده های مدفوع بعد از عمل جراحی تجویز کند. پس از یک رژیم غذایی پرفیبر مدفوع را ججیم و جذب آب به مدفوع را توسط روده افزایش می دهد. غذاهای با فیبر بالا مانند میوه ها و سبزیجات و هم چنین غلات کامل است. برای جلوگیری از یبوست خوردن چهار وعده میوه و سبزی در روز و چهار پیمانه غلات و سایر غلات سبوس دار پیشنهاد می شود. گذاشتن ماسک میوه و سبزی برای بدن فیبر اضافی فراهم می کند. فیبر گندم و جو نسبت به میوه جات برای جلوگیری از یبوست موثرتر است میوه ها و سبزیجات با پوست فیبر بیش تری را برای بدن فراهم می کنند. در صورتی که خانم هستید، روزانه حداقل ۲۰ گرم فیبر و اگر آقا هستید روزانه حداقل ۳۰ تا ۳۵ گرم فیبر مصرف کنید.

درمان شقاق

بهترین و پیشگیرانه ترین روش جهت درمان شقاق رفع یبوست و پیشگیری از یبوست است که با رژیم غذایی سالم و عادات غذایی مناسب قابل کنترل است. معمولا در سنین پایین با رفع یبوست و شل شدن مدفوع علایم شقاق از بین خواهد رفت. زمانی که شقاق حاد رخ می دهد در 95 درصد موارد بیمار به درمان دارویی و پماد شقاق جواب می دهد.  در صورتی که از شروع علایم شقاق ۶-۳ هفته گذشته باشد به آن شقاق حاد می گوییم.  اگر  بیش از ۶ هفته از شروع علایم شقاق مقعدی گذشته باشد به آن شقاق مزمن اطلاق می شود و در ۹۵٪ موارد به درمان دارویی جواب نمی دهد. شقاق مزمن اکثرا حاشیه برجسته دارد و فیبروتیک شده است. همچنین زایده پوستی در انتهای آن دیده می شود.
اگر که شقاق مزمن در نواحی غیر از خط وسط باسن دیده شود می تواند نشانه بیماری های دیگری همچون: بیماری کرون، ایدز، سیفلیس، سل و یا لوسمی باشد.

روش درمان شقاق حاد

برای درمان شقاق حاد چند روش وجود درد که بطور هم زمان استفاده می شوند و تا تاثیر کامل، به حدود ده روز زمان نیاز است .
الف) استفاده از موادی که حجم مدفوع را زیاد می کنند و باعث نرم شدن مدفوع می شوند : با رعایت رژیم غذایی حاوی مواد غذایی فیبردار مانند کلم، کاهو، خیار، سیب همراه با پوست، میوه جات، خاکشیر محلول در آب، اسفرزه محلول در آب، انجیر خشک که در آب انداخته شده است و یا دارو هایی مثل پسیلیوم، شربت لاکتولوز یا شربت منیزیم می توان به این هدف دست یافت.
ب) نشستن در لگن آب گرم حاوی چند قطره بتادین روزانه سه تا پنج مرتبه و هر بار به مدت حدود ده دقیقه.
پ) استفاده از داروهای کاهش دهنده درد برای هنگام مدفوع، که شامل پماد بی حسی لیدوکائین بطور موضعی یا داروهای مسکن خوراکی است
ت) استفاده از داروهایی که باعث افزایش خون رسانی به این ناحیه می شوند مانند پماد نیترو گلیسیرین: این پماد با اتساع عروق خونی ناحیه مقعد باعث افزایش خون رسانی به آن می شوند و در نتیجه به ترمیم زخم سرعت می بخشند. البته استفاده از این دارو در بعضی افراد باعث سوزش در محل استفاده یا سر درد می گردد. روش استفاده از آن بطور موضعی روی زخم مقعد دو الی سه مرتبه در روز است. درمان های فوق تقریبا همیشه باعث بهبود شقاق حاد می شوند ولی در فیشر مزمن فقط در نیمی ا ز موارد باعث رفع علائم می شود و بقیه افراد نیاز به جراحی دارند.

درمان شقاق مزمن

انواع  شقاق مزمن که به به درمان دارویی جواب ندهند باید تحت جراحی قرار گیرند . روش جراحی به این صورت است که قسمتی از عضله داخلی مقعد که دچار انقباض شده است برش زده می شود. این امر باعث می گردد که انقباض رفع شود و درد بیمار از بین برود . پس از رفع درد ، زخم مقعد تدریجا بهبود خواهد یافت. پس از عمل درد مربوط به شقاق مزمن از بین می رود ولی درد مربوط به برش و انجام جراحی تا چند روز تداوم دارد که با مسکن قابل کنترل است و مشکلی برای بیمار ایجاد نمی کند. اگر که شقاق مزمن در نواحی غیر از خط وسط دیده شود می تواند نشانه بیماری های دیگری همچون کرون – ایدز – سیفلیس – سل و یا لوسمی باشد.

اصول درمانی شقاق

درمان یبوست با رژیم پر فیبر و مایعات و گاهی ملین،کنترل درد،گرم کردن موضع.بی حس کننده های موضعی همراه با کورتیکوستروییدها برای کنترل درد استفاده می شود. اسپاسم اسفنکتر داخلی معمولا با نیتروگلیسیرین و دیلتیازم ۲٪ کاهش می یابد. در مواردی که پماد نیتروگلیسیرین موجب سردرد می شود پماد دیلتیازم بهتر است. پماد با انگشت یا اپلیکاتور وارد می شود؛اگر با انگشت وارد شود بهتر است پماد بمدت ۳۰-۲۰ ثانیه روی اسفنکتر ماساژ داده شود. اگر از اپلیکاتور استفاده می شود دو مزیت دارد که هم پماد عمیق تر وارد شده و هم باعث باز شدن اسفنکتر مقعد می شود. از تزریق بوتاکس نیز در درمان شقاق استفاده می شود. اما این روش دردناک است و درمان قطعی شقاق نمی باشد. نشستن در لگن آب گرم به مدت ۵-۳ دقیقه و ۳ بار در روز به کاهش اسپاسم اسفنکتر و درد کمک می کند

شقاق مقعد به انگلیسی آنال فیشر (Anal Fissure ) می شود.

چرا زخم شقاق به راحتی ترمیم نمی شود ؟

۱-کانال مقعد همیشه مملو از میکروب های مختلف بوده و مستعد عفونت است

۲- عبور مدفوع  سخت در طی عمل دفع از ترمیم زخم جلوگیری می کند

بوتاکس برای درمان شقاق در دوران بارداری مناسب است ؟

طبق بررسی ها و آزمایشات انجام شده استفاده از سم بوتولینوم یا بوتاکس در دوران بارداری ,به خاطر اثرات جبران ناپذیر بوتاکس هم چون ایجاد ناهجاری های مختلف بر روی جنین توصیه نمی شود و مناسب نیست.

جراحی اسفنکتروتومی عرضی داخلی شقاق

جراحی اسفنکتروتومی داخلی برای درمان شقاق مقعدی توسط ایزنهامر در اوائل سال ۱۹۵۰ معرفی شد.

مدیریت پزشکی

شل کننده های اسفنکتر

اسفنکتروتومی شیمیایی

هدف از انجام این کار کاهش میانگین حداکثر فشار مقعد در حال استراحت است بدون آسیب رسیدن دائمی به ماهیچه های دریچه مقعدی ( اسفنکترها )

مقدمات لازم برای این کار شامل :

• استفاده از فرمولاسیون های مختلف نیترات
• از جمله پماد نیتروگلسیرین ( ان تی جی)
• گریسریل تری نیترات (جی تی ان)
• و ایزوزوربید دی نیترات ( آی اس دی ان)
• مهار کننده های خوراکی و موضعی کلسیوم
• من جمله نیفدیپین و دیلتیازم ( دی تی زد) و سم بوتولینوم (بی تی)
• سم بوتولینوم یک سم تولید شده بوسیله باکتری کلستریدیوم بوتولینوم می باشد.
• سم بوتولینوم میتواند به سادگی تزریق شود در بیماران سرپایی و به خوبی قابل تحمل است.
• سم بوتولینوم که به صورت تجاری در دسترس قرار دارد بر اساس بررسی نتایج و کارآیی تعدادی آزمایش بلند مدت برای درمان شقاق های مقعدی تقاضا و تولید شده است .

درمان دارویی شقاق

برای درد خفیف، از دارو هایی مثل استامینوفن یا بی‌حس‌ کننده‌ های موضعی استفاده کنید. مالیدن پماد زینک اکسید یا وازلین به ناحیه شاید باعث جلوگیری از احساس سوزش شود. _ نرم‌ کننده‌ های مدفوع نیز ممکن است به جلوگیری از بروز درد به هنگام اجابت مزاج کمک کنند. امکان دارد پماد لیدوکائین توصیه شود.  پماد نیتروگلیسرین برای شقاق حاد مناسب است که باعث خونرسانی به ناحیه مقعد می شود در نتیجه زخم سریع تر بهبود می یابد.

پسیلیوم و سلولز حاوی فیبر فراوان هستند که با جذب آب باعث نرم کردن مدفوع می شوند. کرم‏ ها، کف‏ ها، پماد ها یا شیاف‏ ها ممکن است در کاهش درد مفید باشند و منطقه گرفتار را لغزنده کنند. خیلی از این محصولات بدون نسخه قابل دسترس هستند یا پزشک تان ممکن است داروی قوی‏ تری تجویز کند.

مقايسه اثر توکسين بوتولينوم و اسفنکترتومي در درمان شقاق مزمن مقعد

در موارد شقاق مزمن، جراحي به روش اسفنکترتومي داخلي طرفي توصيه مي شود. اين مطالعه به منظور مقايسه اثر توکسين بوتولينوم و اسفنکترتومي در درمان شقاق مزمن مقعد انجام شد. اين مطالعه آينده نگر در سال ۱۳۸۰ بر روي ۴۰ خانم مبتلا به شقاق مزمن خلفي مقعد که به درمانگاه شهيد رجايي و يا مطب مراجعه کرده بودند انجام شد.

بيماران با آگاهي کامل روش درمان را انتخاب نمودند و به دو گروه ۲۰ نفري تقسيم شدند. گروه اول با تزريق ۲۵ واحد توکسين بوتولينوم درمان شدند و گروه دوم تحت عمل جراحي اسفنکترتومي قرار گرفتند. بيماران بعد از درمان به مدت دو ماه پي گيري شدند. تجزيه و تحليل داده ها با استفاده از آزمون آماري فيشر بود.
در گروه درمان شده با بوتولينوم ۱۳ بيمار بهبودي داشتند و عارضه اي نيز ديده نشد. در گروه جراحي شده ۱۹ بيمار بهبود يافتند، دو بيمار دچار اکيموز پرينه و يک بيمار نيز دچار عدم کنترل دفع گاز شد.

با توجه به کم هزينه بودن، عدم نياز به بستري و نداشتن عارضه، توکسين بوتولينوم را مي توان به عنوان يک روش جايگزين در درمان شقاق مزمن مقعد مورد استفاده قرار داد

درمان گیاهی شقاق

مالیدن لعاب به‌دانه به پوست برای تسکین و التیام شقاق مفید است. برای درمان شقاق می‌توان عسل را به موضع مالیده و به صورت آرام ماساژ داد. قبل از اجابت مزاج و دفع مدفوع، دهانه مقعد را با روغن برگ مورد چرب کنید. این امر سبب می‌شود هنگامی که برای شستشو دست به دهانه مقعد می‌کشید زخم مقعد دچار کشش و پارگی مجدد نشود..

بعد از ناهار و شام، ۲ قاشق غذا خوری اسفرزه را در یک لیوان آب شیرین شده ریخته و بعد از لعاب دادن، آن را میل کرده و حتما بعد آن یک لیوان پر از آب بنوشید. بعد از غذا، یک قاشق سبوس گندم را با یک قاشق جوانه گندم مخلوط کرده و در یک کاسه ماست ریخته و میل کنید و حتما بعد از آن یک لیوان آب بنوشید.

هندوانه و انگور و سبزیجات و گلابی و پرتقال زیاد مصرف کنید. به هیچ وجه موز و سیب مصرف نکنید.

سوالات متداول عمل جراحی شقاق

1-آیا عمل جراحی شقاق درد دارد؟

مسلما هر نوع برش جراحی دردناک خواهد بود. اگر عمل جراحی شقاق با تیغ و کوتر انجام شود ممکن است تا دو ماه بیمار درد و سوزش را تجربه کند. اما اگر جراحی با لیزر پرتوان باشد برخی بیماران با درد بسیار کم و برخی نیز تنها یک هفته دوره درد و سوزش را طی می کند. نوعی لیزر غیر جراحی نیز وجود دارد که درد ندارد اما برای تمام بیماران کاربرد ندارد.

2-بهترین روش عمل جراحی شقاق چیست؟

پزشک متخصص عمل جراحی شقاق را با برداشتن تگ پوستی و قطع عضله دچار اسپاسم و تنگی انجام می دهد. طبق منابع این روش قطعی ترین و بهترین روش درمان و جراحی شقاق است. بهتر است برش جراحی شقاق با لیزر پرتوان انجام شود تا عوارض بعد از جراحی شقاق کاهش یابد.

3-آیا عمل جراحی شقاق خطرناک است؟

بعد از عمل جراحی شقاق خطر بی اختیاری دفع گاز و مدفوع ممکن است تا مدتی وجود داشته باشد. اما به طور کل این عمل خطرناک نیست و به طور سرپایی انجام می شود.

4-عوارض عمل جراحی شقاق چیست؟

انجام عمل جراحی شقاق در بعضی بیماران با عارضه بی اختیاری مختصری در دفع گاز همراه می شود که تدریجا پس از چند ماه مرتفع خواهد شد. در بعضی بیماران خون ریزی تداوم خواهد داشت که پس از دو هفته رفع می شود. عارضه خونریزی بعد از جراحی شقاق در حد چند قطره طبیعی است. بعضی بیماران پس از عمل شقاق دچار عارضه احتباس ادرار پیدا می شوند که پس از ۲۴ ساعت رفع می شود.