فیشر چیست و درمان فیشر

فیشر یا شقاق مقعد به انگلیسی آنال فیشر (Anal Fissure ) می شود. فیشر یا شقاق ترک و یا زخمی است که در ناحیه ابتدای مقعد رخ می دهد که بسیار دردناک بوده و گاهاً با خون ریزی مختصر موقع اجابت مزاج همراه است.

از نظر فیزیولوژیک مشکلات کاهش خون رسانی در قسمت پشتی مقعد را مطرح کرده اند و بعضی از محققان افزایش فشار داخل کانال آنال (مقعدی) را از علل فیزیولوژیک آن می دانند. شایع ترین محل این زخم در قسمت خلفی است و از نظر بروز فیشر در بین زنان و مردان هر دو به یک اندازه شایع است به خصوص در افراد بالغ جوان شایع تر مشاهده می شود. ولیکن این بیماری از نوزادان تا افراد مسن را گرفتار می کند. شقاق در قسمت خلفی شایع تر از بخش قدامی می باشد زیرا خونرسانی این بخش ضعیف تر است.

فیشر های اولیه یا  فیشر های حاد در ظاهر یک فیشر ( زخم و یا شکاف ) ساده هستند که در قسمت آندرم یعنی قسمت پوشش سلولی مقعد به وجود می آیند. در حالی که تعریف و شناخت فیشر ها مزمن بیش تر بر اساس ورم ها ( ادما ) و تصلب بافت هایی ( فیبروسیز ) است که بعد از گذشت بیش از ۸ الی ۱۲ هفته در بیمار مبتلا به فیشر مشخص و پدیدار می شوند.

در فرم حاد بیماری درمان های حمایتی به صورت رژیم غذایی پر فیبر، استفاده از ملین ها و بی حس کننده های موضعی می باشد که در بیش از ۹۵% موارد موثر است. در صورت تداوم علایم بالینی و وجود علایم آنوسکوپیک از قبیل Hypertrophide papilla sentinel pile و فیبروز بستر زخم تحت عنوان فیشر مزمن تلقی می شود که با درمان جراحی (بریدن قسمتی از عضه داخلی مقعد) و شکست سیکل معیوب بیماری درمان می شود.

با توجه به تهاجمی بودن این روش و عوارض متعدد آن استفاده از روش های غیر تهاجمی از قبیل اسفنگتروتومی شیمیایی با عوامل شیمیایی مانند پماد شقاق نیتروگلیسیرین ۲/۰ %Glycery۱ (GTN) Trinitrate تزریق سم بوتولینیوم و پماد دیلتیازم بیشتر مورد توجه قرار گرفته است.

هدف این مطالعه آینده نگر تجویز سم بوتولینیوم در بیماران دارای فیشر مزمن مقعدی و بررسی نتایج و عوارض بالینی آن می باشد. انتخاب بیماران براساس تشخیص بالینی ابتلا به فیشر مزمن مقعدی و تمایل بیمار به استفاده از این روش درمانی پس از توضیحات لازم صورت گرفته است، تزریق سم بوتولینیوم از نوع تجاری Dysport در ۴۰ بیمار انجام شد و ۸ هفته پس از تزریق علایم بیماری و نتایج آن بررسی شد که درد در ۷۰% بیماران از بین رفته و زخم در ۵/۷۷% بیماران کاملا ترمیم یافت، بدون آنکه عارضه ای از تزریق سم بوتولینیوم چه به صورت سیستمیک و چه به صورت موضعی بروز نماید.

با توجه به نتایج بدست آمده از این مطالعه و سایر مطالعات تزریق سم بوتولینیوم یک روش بی خطر و بدون عارضه جدی می باشد و می تواند به عنوان یک روش درمانی به خصوص در افراد با ریسک بالای عمل جراحی مثل IBD و زنان چندزا مورد استفاده قرار گیرد.

مبتلایان به “فیشر آنال” باید هر چه سریعتر به پزشک مراجعه کنند این مشکل به سادگی درمان می‌شود ولی در صورت تاخیر در درمان، تنگی مقعد بروز می‌کند.
فیشر آنال شایع‌ترین بیماری آنورکتال در همه گروه‌های سنی در بین زنان و مردان است اغلب افراد مبتلا به این بیماری دیر به پزشک مراجعه می‌کنند که موجب می شود علاوه بر فیشر مزمن به تنگی مقعد دچار شوند.

نمونه التهاب های بیماری فیشر مزمن

یک توده محافظ (سنتینال ) ، یا علائم پوستی در اطراف ناحیه دیستال فیشر و یک زائده با ساختار بافت مقعدی که بیش از حد بزرگ شده (هیپرتروفید ) و در ابتدای فیشر در کانال مقعدی شکل گرفته است.

باور بر این است که یک عامل شایع در شکل گیری این فیشر ها ( فیشر ) ضربه و آسیبی (تروما ) می باشد که بر اثر عبور مدفوع سفت و خشک از کانال خروجی مقعد به وجود می آید.

در هر حال ، تحقیقات بین المللی در زمینه فیشر نشان از این دارد که بیش تر بیماران گزارش دادند بر اثر ابتلا به اسهال علائم فیشر ( فیشر ) در آن ها بروز کرده است.

علائم بالینی برای بیماری شقاق مقعدی ( آنال فیشر ) به وجود آمدن درد و ناراحتی خاص در ناحیه مقعد است که پس از خروج مدفوع آغاز می گردد.

در فیشر های مقعدی حاد درد ممکن است خیلی کوتاه و کم باشد، اما، پس از گذشت چند ساعت و یا گذشت تمام روز می تواند تبدیل به فیشر مزمن مقعدی شود.

اغلب بیماران حالت درد فیشر را مانند درد ناشی از حرکت تیغ ریش تراشی و یا حرکت خورده شیشه در ناحیه مقعد توصیف می کنند.

بیشتر بیماران مبتلا به فیشر مقعدی ( آنال فیشر ) از حرکت کردن مدفوع در ناحیه مقعد و دفع آن ترس دارند. و به همین دلیل خون ریزی از مقعد اگر چه غیر معمول نیست، در مورد فیشر معمولا در حد مقدار کمی خون قرمز روشن است که روی دستمال توالت دیده می شود. فیشر  ممکن است به عنوان بیماری هموروئید تشخیص داده شود و غالبا این اشتباه توسط ارائه دهندگان مراقبت های اولیه صورت می گیرد.

انواع  فیشر مقعد

زخم مقعد (فیشر ) دو نوع حاد و مزمن دارد . در نوع فیشر حاد، زخم سطحی است و با درمان دارویی بهبود حاصل می شود . افراد مبتلا به انواع فیشر مزمن سابقه چندین مرتبه درد های مشابه دارند و زخم آن ها عمقی است و با برجستگی در مجاور مقعد همراه است. درمان این گروه افراد مشکل تر است و به جراحی فیشر نیاز پیدا می کنند. البته جراحی  با لیزر شقاق پیشنهاد می شود.

فیشر طی ۱۲ هفته اولی که ایجاد می شود از نوع حاد محسوب می گردد. فیشر حاد سبب اسپاسم اسفنکتر داخلی مقعد می گردد که خود منجر به افزایش درد، گسترش پارگی و کاهش خونرسانی به آنودرم می شود. این چرخه درد، اسپاسم و ایسکمی سبب عدم بهبودی زخم شده و فیشر مزمن بوجود می آید. فیشر مقعد دو نوع است

فیشر حاد

بصورت زخم در ناحیه مقعد است که به راحتی قابل تشخیص است

فیشر مزمن

حداقل دو ماه از شروع فیشر گذشته است. در معاینه زخم حالت فیبروز دارد. در انتهای زخم فیشر پاپیلای بزرگی دیده می شود
باید بررسی مقعد و رکتوم جهت تومور و بیماریهای التهابی روده انجام شود.
گاهی ممکن است قاعده ی زخم فیشر عفونی شود و تشکیل ابسه دهد و یا تبدیل به فیستول مقعد شود. این نوع فیستول مقعد معمولا خط وسط بوده ، سطحی است و بیشتر از ٢-١ سانتیمتر از مقعد فاصله ندارد.

علت بیماری شقاق و فیشر مزمن

علت بیماری فیشر، ایجاد خراشیدگی در پوست مقعد به دنبال اسهال طولانی مدت یا یبوست است . این خراشیدگی باعث انقباض عضله داخلی مقعد می شود و این انقباض باعث ایجاد درد شدید می گردد. علت اصلی بیماری فیشر یبوست مزاج است. یعنی عبور مدفوع سفت و خشک، در مواقع اجابت مزاج و طولانی شدن فاصله اجابت مزاج ها است.
یبوست، بیماری کرون، زایمان، معاینه داخلی مقعد،جسم خارجی،نخوردن مایعات کافی؛نداشتن ورزش و پیاده روی؛ بارداری؛ بیماری های قابل انتقال از راه تماس جنسی؛ غذا های آماده و فست فود از علل بیماری فیشر هستند.

راه های تشخیص فیشر مقعد

فیشر های معمولی عموما در پایین یا بالای سوراخ مقعد بوده و اگر فیشر در جای دیگری دیده شود، باید به فکر علل غیر معمول مانند بیماری کرون بود.
برای رد سایر علل خون ریزی مقعدی، مقعد و راست روده با وسایل مخصوص (آندوسکوپ، سیگموییدوسکوپ) بررسی می‌شوند. با دیدن زخم در مقعد فیشر تشخیص داده می شود . برای رد علل دیگرخون ریزی می توان معاینه داخلی انجام داد.

اگر بیمار درد شدید مقعد دارد معاینه داخلی مقعد باید تا بهبودی به تعویق بیفتد. اگر شخص فیشر های متعدد دارد یا در محل غیر معمول مثلا چپ یا راست زخم دارد باید احتمال بیماری های دیگر بررسی شود از قبیل بیماری های التهابی روده ـ سیفلیس ـ نقض سیستم ایمنی ـ سل ـ ایدز ـ کانسر مفعد

درمان فیشر مقعد

بهترین و پیشگیرانه ترین روش جهت درمان فیشر رفع یبوست و پیشگیری از یبوست است که با رژیم و عادات غذایی مناسب قابل کنترل است. معمولا در سنین پایین با رفع یبوست و شل شدن مدفوع علایم فیشر از بین خواهد رفت.
زمانی که فیشر رخ داد در صورتی که از شروع علایم ۶-۳ هفته گذشته باشد به آن فیشر حاد می گوییم.
فيشر حاد در ۹۵٪ موارد به درمان دارویی جواب می دهد. اگر بیش از ۶ هفته از شروع علایم گذشته باشد فيشر مزمن اطلاق می شود و ۹۵٪ به درمان دارویی جواب نمی دهد. فیشر مرمن اکثرا حاشیه برجسته داشته فیبروتیک شده و زایده پوستی در انتهای آن دیده می شود.
اگر که فیشر مزمن در نواحی غیر از خط وسط دیده شود می تواند نشانه بیماری های دیگری همچون کرون – ایدز – سیفلیس – سل و یا لوسمی باشد.

اصول درمانی فیشر مقعد

درمان یبوست با رژیم پر فیبر و مایعات و گاهی ملین،کنترل درد،گرم کردن موضع بی حس کننده های موضعی همراه با کورتیکوستروییدها برای کنترل درد استفاده می شود. اسپاسم اسفنکتر داخلی معمولا با نیتروگلیسیرین و دیلتیازم ۲٪ کاهش می یابد.

از تزریق بوتاکس نیز در درمان فیشر استفاده می شود. اما این روش دردناک است و درمان قطعی فیشر نمی باشد.
نشستن در لگن آب گرم به مدت ۵-۳ دقیقه و ۳ بار در روز به کاهش اسپاسم اسفنکتر و درد کمک می کند.

 جراحی اسفنکتروتومی عرضی داخلی شقاق

جراحی اسفنکتروتومی داخلی برای درمان فیشر مقعدی توسط ایزنهامر در اوائل سال ۱۹۵۰ معرفی شد.

مدیریت پزشکی

شل کننده های اسفنکتر

اسفنکتروتومی شیمیایی

هدف از انجام این کار کاهش میانگین حداکثر فشار مقعد در حال استراحت است بدون آسیب رسیدن دائمی به ماهیچه های دریچه مقعدی ( اسفنکترها ) تزریق توکسین بوتولینیوم روش درمانی مناسبی در مقایسه با جراحی اسفنکتروتومی در درمان فیشر آنال مزمن نمی‌باشد.

مقدمات لازم برای این کار شامل :

• استفاده از فرمولاسیون های مختلف نیترات
• از جمله پماد نیتروگلسیرین ( ان تی جی)
• گریسریل تری نیترات (جی تی ان)
• و ایزوزوربید دی نیترات ( آی اس دی ان)
• مهار کننده های خوراکی و موضعی کلسیوم
• من جمله نیفدیپین و دیلتیازم ( دی تی زد) و سم بوتولینوم (بی تی)
• سم بوتولینوم یک سم تولید شده بوسیله باکتری کلستریدیوم بوتولینوم می باشد.
• سم بوتولینوم میتواند به سادگی تزریق شود در بیماران سرپایی و به خوبی قابل تحمل است.
• سم بوتولینوم که به صورت تجاری در دسترس قرار دارد بر اساس بررسی نتایج و کارآیی تعدادی آزمایش بلند مدت برای درمان فیشر های مقعدی تقاضا و تولید شده است .

فیشر مقعد در بچه ها

بیماری‌های مقعد در بچه ها به دو گروه اکتسابی و مادرزادی تقسیم می‌شوند که در بیماری‌های مادرزادی مقعد بسته می ‌شود اما با اینکه یک مورد در هر سه هزار نوزاد دیده می‌شود، این بیماری جزء شایع‌ترین بیماری‌های مقعد نوزادان محسوب می‌شود.
فیشر در بچه ها با دارو درمان پذیر است در بیماری‌های اکتسابی نیز فیشر یا زخم مقعد از دیگر اختلالات شایع اکتسابی است.
نکته مهم در بیماری فیشر ، زخم موجود در قسمت خلفی انتهای روده (رکتوم) است که علامت شایع آن در هنگام اجابت مزاج و خونریزی است. که این علامت ممکن است با نشانه‌های دیگر بیماری‌ها اشتباه شوند که روشن بودن خون و اختلاط آن با مدفوع نشانه مهم از این بیماری است.

درمان جراحی فیشر در بچه ها

درمان جراحی شامل برداشتن زخم فیشر، دیلاتاسیون (متسع کردن ناحیه) در زیر بیهوشی و اسفنکتروتومی داخلی (بریدن اسفنکتر داخلی) است. اسفنکتروتومی داخلی به نظر می رسد که موثرترین روش درمان جراحی باشد.

برداشتن زخم فیشر همراه با تجویز ملین، ۸۰ درصد شانس بهبودی دارد. دیلاتاسیون یا اتساع آنال به دلیل عدم امکان ارزیابی میزان آسیب اسفنکتر توصیه نمی شود. در هر صورت درمان فیشر مزمن در صورت مقاوم بودن به روش های درمانی و تزریق سم بوتولینیوم، جراحی است. عمل جراحی توصیه شده در این بیماران اسفنکتروتومی داخلی و کناری آنال همراه با بیوپسی برای رد یا تایید بیماری کرون است.

عمل جراحی فیشر

عمل ترجیحی، قطع نسبی اسفنکتر داخلی می باشد که در نتیجه آن فشار استراحت اسفنکتر کاهش یافته و زخم ترمیم می شود. در ۸٪ موارد بعد از این عمل بی اختیاری در دفع گاز یا مدفوع پیش می آید که این درصد در افرادی که به روش های دیگر مثلا دارو درمان می شوند مشابه است.

لیزر فیشر مقعد _کاربرد لیزر در درمان فیشر

در فیشر حاد می توان از لیزر های کم توان برای درمان استفاده کرد. لیزر هفته ای ۳-۲ جلسه و کلا تا ۱۲ جلسه می تواند ادامه یابد. در این روش لیزر به ترمیم زخم و کاهش درد کمک می کند.
در فیشر مزمن که به درمان های محافظه کارانه جواب نداده است می توان از لیزر های پر توان استفاده کرد. با این نوع لیزر زخم فیشر و زایده پوستی آن برداشته شده و عمل اسفنکتروتومی انجام می شود.

چرا زخم شقاق یا فیشر به راحتی ترمیم نمی شود ؟

کانال مقعد همیشه مملو از میکروب های مختلف بوده و مستعد عفونت است که همین میکروب ها باعث می شود زخم فیشر به راحتی ترمیم نشود همچنین  عبور مدفوع سخت در طی عمل دفع از ترمیم زخم جلوگیری می کند.